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AUTORIZACION PARA PAGO DIRECTO

* Nombre Jugador:

Equipo:

Categoria:

Informacion Cuenta Bancaria

Banco:

Sucursal:

Numero Cuenta:

Tipo Cuenta:

Ahorros

Cheques

Numero Ruta:

Cantidad a debitar:

Nombre Tenedores Cuenta Bancaria:

Autorizo a ROOSEVELT BASEBALL CLUB (RBC) a que efectúe un débito mensual (pago) electrónico contra mi cuenta de cheques/ ahorros antes mencionada. Estos débitos mensuales serán el día 3 de cada mes por la cantidad arriba indicada. *

Esta autorización prevalecerá hasta tanto RBC y el Banco depositario reciban una revocación escrita de mi parte, teniendo un período de tiempo de 30 días calendarios para tomar la acción necesaria.

Fecha Solicitud:

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