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AUTORIZACION PARA PAGO DIRECTO
*
Nombre Jugador:
Equipo:
Categoria:
Pre-Pinto(5&6)
Pinto(7&8)
Mustang(9&10)
Bronco(11&12)
Pony(13&14)
Colt(15&16)
Palomino(17&18)
Juvenil Femenino
U20 Femenino
Informacion Cuenta Bancaria
Banco:
Sucursal:
Numero Cuenta:
Tipo Cuenta:
Ahorros
Cheques
Numero Ruta:
Cantidad a debitar:
Nombre Tenedores Cuenta Bancaria:
Autorizo a ROOSEVELT BASEBALL CLUB (RBC) a que efectúe un débito mensual (pago) electrónico contra mi cuenta de cheques/ ahorros antes mencionada. Estos débitos mensuales serán el día 3 de cada mes por la cantidad arriba indicada.
*
Esta autorización prevalecerá hasta tanto RBC y el Banco depositario reciban una revocación escrita de mi parte, teniendo un período de tiempo de 30 días calendarios para tomar la acción necesaria.
Fecha Solicitud:
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Mar
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* indicates required fields
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: Credit Card information can be entered once this form is submitted